GHS-HDF

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Oui

Non

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Date de départ*

Date d'arrivée*

Pays visité(s) au cours des 14 derniers jours à partir du dernier.

Pays 1

Pays 2

Pays 3

Pays 4

Pays 5

Raison de la visite *

Résident

Étude

Business

Visite de famille

Official

Médical

Transit

Conférence

Tourisme

Vol*

Spécifiez compagnie aérienne*

No. de Vol*

Numéro de siège

Adresse d'une connaissance au Ghana*

No. de téléphone de la personne à contacter au Ghana*

No. de téléphone d'une connaissance au Ghana*

Avez-vous eu des contacts étroits avec des personnes malades (personnes souffrant de fièvre, de toux et de difficultés respiratoires) au cours des 14 derniers jours? *

Oui

Non

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Pays visité(s) au cours des 14 derniers jours à partir du dernier.

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Fièvre *

Toux *

Maux de tête *

Faiblesse Corporelle *

Gorge irritée *

Éternuements *

Écoulement nasale *

Autres

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Type de vaccin *

Nombre de doses *

Date de la première dose *

Date de la deuxième dose *

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