GHS-HDF

MERCI DE BIEN VOULOIR REMPLIR CE FORMULAIRE

Prénom*

Nom*

Sexe*

Homme

Femme

Date de naissance*

Nationalité*

Occupation*

Êtes-vous en transit ?*

Oui

Non

Pays de départ*

Date de départ*

Date d'arrivée*

Pays 1

Pays 2

Pays 3

Pays visité(s) au cours des 14 derniers jours à partir du dernier.

Pays 1

Pays 2

Pays 3

Pays 4

Pays 5

Raison de la visite *

Résident

Étude

Business

Visite de famille

Official

Médical

Transit

Conférence

Tourisme

No. de Passport*

Vol*

Spécifiez compagnie aérienne*

No. de Vol*

Numéro de siège*

Adresse d'une connaissance au Ghana*

No. de téléphone de la personne à contacter au Ghana*

No. de téléphone d'une connaissance au Ghana*

Numéro de contact à l'étranger*

Avez-vous eu des contacts étroits avec des personnes malades (personnes souffrant de fièvre, de toux et de difficultés respiratoires) au cours des 14 derniers jours? *

Oui

Non

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Soumettre

MERCI DE BIEN VOULOIR REMPLIR CE FORMULAIRE

Nom du tuteur

No. de Passport du tuteur

Relation avec le tuteur

Pays visité(s) avant ce voyage à partir du dernier.

Pays visité(s) au cours des 14 derniers jours à partir du dernier.

Raison de la visite *

Avez-vous eu des contacts étroits avec des personnes malades (personnes souffrant de fièvre, de toux et de difficultés respiratoires) au cours des 14 derniers jours? *

Veuillez cocher si vous présentez l'un des signes et symptômes sous-répertoriés.

Fièvre *

Toux *

Maux de tête *

Faiblesse Corporelle *

Gorge irritée *

Éternuements *

Écoulement nasale *

Autres

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