GHS-HDF

MERCI DE BIEN VOULOIR REMPLIR CE FORMULAIRE

Pour la référence HDF/ID unique ci-dessous, vous devez utiliser la référence HDF sur votre reçu de paiement Covid-19

Unique Id

Language

No. de Passport*

Prénom*

Nom*

Sexe*

Homme

Femme

Date de naissance*

Nationalité*

Occupation*

Êtes-vous en transit ?*

Oui

Non

Pays de départ*

Date de départ*

Date d'arrivée*

Pays visité(s) au cours des 14 derniers jours à partir du dernier.

Pays 1

Pays 2

Pays 3

Pays 4

Pays 5

Raison de la visite *

Résident

Étude

Business

Visite de famille

Official

Médical

Transit

Conférence

Tourisme

Vol*

Spécifiez compagnie aérienne*

No. de Vol*

Numéro de siège

Adresse d'une connaissance au Ghana*

No. de téléphone de la personne à contacter au Ghana*

No. de téléphone d'une connaissance au Ghana*

Avez-vous eu des contacts étroits avec des personnes malades (personnes souffrant de fièvre, de toux et de difficultés respiratoires) au cours des 14 derniers jours? *

Oui

Non

Veuillez cocher si vous présentez l'un des signes et symptômes sous-répertoriés.

Veuillez cocher pour accepter les informations fournies. *

Entrer le code de sécurité

MERCI DE BIEN VOULOIR REMPLIR CE FORMULAIRE

Pays visité(s) au cours des 14 derniers jours à partir du dernier.

Raison de la visite *

Avez-vous eu des contacts étroits avec des personnes malades (personnes souffrant de fièvre, de toux et de difficultés respiratoires) au cours des 14 derniers jours? *

Veuillez cocher si vous présentez l'un des signes et symptômes sous-répertoriés.

Fièvre *

Toux *

Maux de tête *

Faiblesse Corporelle *

Gorge irritée *

Éternuements *

Écoulement nasale *

Autres

Statut vaccinal *

Type de vaccin *

Nombre de doses *

Date de la première dose *

Date de la deuxième dose *

Nom du laboratoire accrédité où le test PCR COVID-19 avant le départ a été effectué *

Veuillez cocher pour accepter les informations fournies. *